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  • Thomas Zimmer ist zurzeit Akademischer Rat am Historischen Seminar der Universität Freiburg und ab Herbst DAAD Visiting Professor an der Georgetown University in Washington, DC. 2017 erschien seine Studie „Welt ohne Krankheit. Geschichte der internationalen Gesundheitspolitik 1940-1970“ bei Wallstein.

Unmit­telbar nach dem Ende des Zweiten Welt­kriegs schien es, als würde die zukünf­tige Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion (WHO) tatsäch­lich die Staaten der Erde im Kampf gegen Krank­heiten vereinen können. Immerhin genoss sie für einen Augen­blick den unge­teilten Rück­halt der Verei­nigten Staaten: Im Herbst 1945 plädierte der US-Kongress eupho­risch für die Grün­dung einer Insti­tu­tion, die einen „großen inter­na­tio­nalen Kreuzzug gegen Krank­heiten“ anführen könne. Aber es kam anders. Bald wurde die Orga­ni­sa­tion von Kriti­kern als Agent einer socia­lized medi­cine und damit als Einfallstor für den Sozia­lismus denun­ziert. Und Mitglied wurden die USA 1948 nur zu erheb­li­chen Sonder­kon­di­tionen: Unter anderem erließ der Kongress strenge Ober­grenzen für die ameri­ka­ni­schen Beiträge zum Budget der WHO; Washington setzte zudem eine spezi­elle Ausstiegs­klausel durch, die es den USA ermög­li­chen sollte, die Welt­ge­sund­heits­be­hörde ohne lange Vorwarn­zeit zu verlassen.

Die Sowjet­union ging wenig später noch weiter: Bereits im Februar 1949 erklärte sie, das Inter­esse an einer Zusam­men­ar­beit mit Genf verloren zu haben. Schließ­lich verschwende die WHO ihre Ressourcen für sinn­lose Exper­ten­treffen und sei poli­tisch kompro­mit­tiert – eine Mario­nette der Verei­nigten Staaten. Erst im Zuge einer Neuaus­rich­tung der Außen­po­litik nach Stalins Tod nahmen die Sowjet­union und ihre Verbün­deten ihre Mitglied­schaft in der WHO wieder auf.

Im Jahr 2020 klingt derar­tige Kritik auffällig vertraut. US-Präsident Trump verkün­dete Ende Mai, die Verei­nigten Staaten würden ihre Bezie­hungen zur WHO abbre­chen: Seit Monaten atta­ckiert er die Genfer Behörde als verschwen­de­risch, inef­fektiv und von China gesteuert. Aber die Angriffe auf die WHO kommen nicht nur aus dem Weißen Haus. Es scheint sich viel­mehr eine lager­über­grei­fende Enttäu­schung über die Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion breit gemacht zu haben. Im Hinter­grund stehen häufig irre­füh­rende Vorstel­lungen davon, was die WHO sei, und unrea­lis­ti­sche Erwar­tungen, was sie leisten könne. Viele Kriti­ke­rInnen scheinen davon auszu­gehen, dass es sich um eine Art schnelle Eingreif­truppe handele, die im Seuchen­not­fall unmit­telbar und überall dort tätig werden sollte, wo Gefahren entstehen. Für diese Aufgabe war die WHO aber weder ausge­stattet, noch hätten ihre Mitglieds­staaten ihr jemals eine solche Rolle zuge­standen. Seit ihrer Grün­dung ist die WHO immer von den Wogen des inter­na­tio­nalen Systems abhängig gewesen; auf die Gezeiten der globalen Politik hatte sie dabei kaum je Einfluss.

Politik des Unpo­li­ti­schen

UNO-Generalsekretär Trygve Lie und WHO-Generaldirektor Brock Chis­holm machen mit ihren Unter­schriften die WHO zu einer UN-Unterorganisation; Quelle: researchgate.net

Die WHO wurde 1948 als Sonder­or­ga­ni­sa­tion der Vereinten Nationen gegründet. Wie die übrigen specia­lized agen­cies auch, folgte sie dem Grund­ge­danken, dass es möglich sei, rein tech­ni­sche von poli­ti­schen Fragen zu trennen. Auf diese Weise sollten nicht nur Sach­pro­bleme fernab poli­ti­scher Strei­te­reien gelöst, sondern auch Vertrauen und Vertraut­heit zwischen den Nationen der Erde geschaffen werden. Zeit­ge­nös­si­sche Beob­achter betonten häufig, dass dieser funk­tio­na­lis­ti­sche Grund­ge­danke nirgends mehr Plau­si­bi­lität besitze als im Bereich der globalen Gesund­heit – schließ­lich hielten sich Krank­heiten offen­kundig nicht an poli­ti­sche Grenzen.

Eine solche rein tech­ni­sche, einver­nehm­liche inter­na­tio­nale Koope­ra­tion hat es aller­dings in der Praxis niemals gegeben. Die Zusam­men­ar­beit im Bereich der globalen Gesund­heit war von Beginn an von poli­ti­schen Inter­essen und von der perma­nenten Ausein­an­der­set­zung darüber geprägt, was als „poli­tisch“ – und damit außer­halb der Zustän­dig­keit der WHO – und was als „tech­nisch“ anzu­sehen sei. Es bildete sich eine spezi­fi­sche Form der „Politik des Unpo­li­ti­schen“ aus, die sich etwa im kompli­zierten Verhältnis der WHO zur Menschen­rechts­ar­beit der Vereinten Nationen nieder­schlug. Der erste Gene­ral­di­rektor der WHO, der kana­di­sche Psych­iater Brock Chis­holm, etwa war davon über­zeugt, dass es ein univer­selles Menschen­recht auf Gesund­heit gebe. Anfang 1951 legte er der UN-Menschenrechtskommission dementspre­chend auf Anfrage einen umfas­senden Katalog mit Maßnahmen vor, zu denen natio­nale Regie­rungen recht­lich verpflichtet werden sollten: Sie mussten sich demnach nicht nur um die öffent­liche Gesund­heits­für­sorge im engeren Sinne kümmern, sondern beispiels­weise auch ange­mes­sene Wohn- und Arbeits­ver­hält­nisse sowie eine gesunde Ernäh­rung für alle Bürge­rinnen und Bürger garan­tieren.

Die ameri­ka­ni­sche Regie­rung reagierte prompt und legte Chis­holm unmiss­ver­ständ­lich nahe, die WHO möge sich aus solch poli­tisch umstrit­tenen Fragen raus­halten. Denn die Verei­nigten Staaten weigerten sich vehe­ment, neben bürger­li­chen und poli­ti­schen auch soziale und wirt­schaft­liche Rechte als Menschen­rechts­fragen zu thema­ti­sieren. Die Botschaft kam offenbar an: Die WHO ruderte rasch zurück und distan­zierte sich von ihrem ursprüng­li­chen Vorschlag. Tatsäch­lich weigerte sich Genf im weiteren Verlauf der 1950er und 60er Jahre sogar, mit der UN-Menschenrechtskommission über­haupt noch in irgend­einer substan­zi­ellen Weise zusam­men­zu­ar­beiten. Ganz ähnliche Erfah­rungen machte die WHO 1952, als verschie­dene katho­li­sche Staaten mit einem Ausstieg drohten, weil die Orga­ni­sa­tion plante, die indi­sche Regie­rung in Sachen Verhü­tungs­me­thoden zu beraten und so das Bevöl­ke­rungs­kon­troll­pro­gramm des Landes zu unter­stützen. Aus solchen Konflikten zogen die WHO-Offiziellen eine eindeu­tige Lehre: Sie würden sich zukünftig auf einen recht eng defi­nierten Bereich von „unpo­li­ti­schen“ – sprich: unum­strit­tenen – Tätig­keiten beschränken müssen.

Breites Mandat – Beschränkte Mittel

Das stand im Wider­spruch zur Tatsache, dass die Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion wenigs­tens auf dem Papier mit einem denkbar breiten Mandat ausge­stattet ist. Ihre Verfas­sung schreibt als Ziel fest, „allen Völkern zur Errei­chung des best­mög­li­chen Gesund­heits­zu­standes zu verhelfen“ und defi­niert „Gesund­heit“ zugleich in umfas­sender Weise als „Zustand des voll­stän­digen körper­li­chen, geis­tigen und sozialen Wohl­erge­hens“. Aller­dings war die WHO zu keinem Zeit­punkt auch nur annä­hernd mit den Mitteln ausge­stattet, um dieser Mission gerecht werden zu können. In den späten 1940er Jahren star­tete sie mit kläg­li­chen 5 Millionen US-Dollar pro Jahr. Derzeit steht ihr ein zwei­jähr­li­ches Budget von rund 4,5 Milli­arden US-Dollar zur Verfü­gung – und damit nur gering­fügig mehr als der Univer­si­täts­klinik Genf bezie­hungs­weise deut­lich weniger als einigen großen US-amerikanischen Kran­ken­häu­sern.

Die Kombi­na­tion aus unzu­rei­chenden finan­zi­ellen Ressourcen und den engen „unpo­li­ti­schen“ Grenzen, die ihr ihre Mitglieds­staaten aufer­legten, führte dazu, dass sich die WHO Zeit ihres Bestehens auf einige zentrale Bereiche konzen­trieren musste. In den 1950er und 60er Jahren setzte sie vor allem auf den Kampf gegen ausge­wählte Infek­ti­ons­krank­heiten, gegen die biome­di­zi­ni­sche oder chemi­sche „Super­waffen“ wie Impf­stoffe, Anti­bio­tika oder Insek­ti­zide zur Verfü­gung standen. Der Fokus der Nach­kriegs­jahr­zehnte lag vor allem auf Malaria. In ihr erblickten die Gesund­heits­ex­perten ein zentrales Hindernis für die wirt­schaft­liche Entwick­lung im Globalen Süden. Das machte die Mala­ria­be­kämp­fung aus Sicht der USA als Stra­tegie im Kalten Krieg attraktiv: Auf diese Weise sollten der ökono­mi­sche Fort­schritt in den (sub-) tropi­schen Gegenden der Welt beför­dert und die betrof­fenen Staaten somit gegen die kommu­nis­ti­sche Verlo­ckung „immu­ni­siert“ werden.

Malaria Eradi­ca­tion Program in Indien, 1950er Jahre; Quelle: nlm.nih.gov

Häufig teilten die post-kolonialen Eliten das Ziel der raschen Indus­tria­li­sie­rung, auch wenn sich ihre Sorge in der Regel weniger darauf rich­tete, den Kommu­nismus einzu­dämmen. Diese Konstel­la­tion ermög­lichte es der WHO, 1955 ein Malaria Eradi­ca­tion Program (MEP) zu lancieren, durch das Malaria welt­weit inner­halb weniger Jahre „ausge­rottet“ werden sollte. Das MEP setzte auf den Einsatz des neuar­tigen Insek­ti­zids DDT gegen Moskitos als Über­träger der Krank­heit. Zu Beginn der 1960er Jahre liefen „Ausrot­tungs­pro­gramme“ in rund 90 Ländern gleich­zeitig, und mehrere Hundert­tau­send Sprüh­ar­beiter behan­delten im Namen des MEP rund 600 Millionen Gebäude mehr­mals pro Jahr mit DDT.

Das eradi­ca­tion-Zeit­alter

Diese Anstren­gungen entfal­teten ambi­va­lente Wirkungen. In vielen Regionen der Welt gingen die Mala­ria­zahlen tatsäch­lich dras­tisch und blei­bend zurück. Aber im sub-saharischen Afrika kam das MEP über halb­her­zige Versuche niemals hinaus, und der massen­hafte Einsatz von DDT verur­sachte erheb­liche ökolo­gi­sche Schäden. Gegen den ausdrück­li­chen Willen vieler betrof­fener Staaten wurde das Programm 1969 auf Betreiben der Indus­trie­na­tionen einge­stellt. Aus orga­ni­sa­ti­ons­ge­schicht­li­cher Perspek­tive aller­dings bleibt fest­zu­halten, dass es die WHO nicht nur geschafft hatte, einen großen Teil der Welt­ge­mein­schaft hinter einem der ambi­tio­nier­testen Vorhaben inter­na­tio­naler Zusam­men­ar­beit in der Geschichte des 20. Jahr­hun­derts zu versam­meln, sondern auch, dieses Unter­fangen über andert­halb Jahr­zehnte hinweg zu planen, zu koor­di­nieren und zu evalu­ieren.

Quelle: who.int

In ganz ähnli­cher Weise agierte sie als effek­tive Vermitt­lerin zwischen den Super­mächten, als sie 1967 zu einer globalen Kampagne zur Ausrot­tung der Pocken aufbrach. Die groß­an­ge­legte Impf­kam­pagne wurde über­wie­gend von den USA finan­ziert, war aber gleich­zeitig darauf ange­wiesen, dass die Sowjet­union Millionen Impf­dosen stellte. Der welt­weit letzte Pocken­fall wurde im Oktober 1977 in Somalia regis­triert; nach aufwen­digen Studien konnte die WHO im Mai 1980 die Welt offi­ziell für pocken­frei erklären – es war der erste und bislang einzige Sieg der Geschichte über eine Krank­heit, die den Menschen betraf.

Das eradi­ca­tion-Zeit­alter bewies, dass die WHO unter bestimmten Umständen eine wich­tige und effek­tive Rolle in der inter­na­tio­nalen Gesund­heits­po­litik spielen konnte. Aber es zeigte auch, wie gering der Einfluss der Genfer Behörde auf eben­diese Umstände war. Als Ende der 1960er Jahre neuar­tige Sorgen die inter­na­tio­nale poli­ti­sche Land­schaft zu domi­nieren begannen, gerieten Programme zur Bekämp­fung von Krank­heiten zuneh­mend in die Kritik und wurden nicht selten als kontra­pro­duktiv erachtet: Kurz­fristig, so argu­men­tierten vor allem Vertre­te­rInnen der Indus­trie­staaten, mochten sie Menschen­leben retten – aber verschärften sie dadurch nicht ledig­lich das zentrale Problem der „Über­be­völ­ke­rung“ und behin­derten somit auch das drin­gend notwen­dige wirt­schaft­liche Wachstum? Und rich­tete nicht gerade der groß­an­ge­legte Einsatz von Insek­ti­ziden zur Bekämp­fung von Malaria enorme Umwelt­schäden an? In dieser Situa­tion versiegten die Gelder für die Initia­tiven der Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion, und die Plädoyers und Mahnungen aus Genf verhallten weit­ge­hend unge­hört. Den WHO-Offiziellen blieb nichts anderes übrig, als sich so gut wie eben möglich an die verän­derten Rahmen­be­din­gungen anzu­passen.

Die post­ko­lo­niale WHO und der Westen

In den 1970er Jahren wandelte sich das Verhältnis der WHO zur west­li­chen Welt grund­le­gend. Durch den Beitritt zahl­rei­cher seit den 1950er Jahren unab­hängig gewor­dener Staaten änderten sich die Mehr­heits­ver­hält­nisse in der Orga­ni­sa­tion zugunsten der post-kolonialen Welt und die Anliegen des Globalen Südens fanden in Genf verstärkt Gehör. Das aller­dings führte zu einem zuneh­mend ange­spannten Verhältnis zur west­li­chen Führungs­macht, das in den 1980er Jahren in offenen Konflikt umschlug. Als sich die WHO anschickte, in die welt­weite Produk­tion und den Vertrieb von Phar­ma­pro­dukten und medi­zi­ni­schen Gütern regu­lie­rend einzu­greifen, gingen die USA auf Konfron­ta­ti­ons­kurs – und schließ­lich 1985 so weit, erheb­liche Gelder zurück­zu­halten, um finan­zi­ellen Druck auf die WHO auszu­üben.

In diesem Kontext ist auch die Entschei­dung zu sehen, das regu­läre Budget der Orga­ni­sa­tion einzu­frieren: Die verbind­li­chen Mitglieds­bei­träge, aus denen es sich zusam­men­setzt, sind seit den 1980er Jahren infla­ti­ons­be­rei­nigt sogar gesunken. Das hat dazu geführt, dass die WHO seither in immer stär­kerem Maße von frei­wil­ligen Zahlungen durch Staaten oder private Akteure wie der Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung abhängig geworden ist. Diese Zahlungen und Spenden machen mitt­ler­weile über 80 Prozent der Mittel aus, die der WHO insge­samt zur Verfü­gung stehen. Über sie kann die Orga­ni­sa­tion in aller Regel nicht frei verfügen, sondern muss sich den Wünschen und Forde­rungen ihrer Gönne­rinnen und Gönner beugen.

Seit den 1980er Jahren ist das Verhältnis des Westens zur Arbeit der WHO von längeren Phasen völliger Indif­fe­renz gekenn­zeichnet, die immer mal wieder von Momenten der zuge­spitzten, aber meist nur kurz andau­ernden Sorge unter­bro­chen werden. Der Umgang mit der AIDS-Pandemie verdeut­licht diese Dynamik beson­ders anschau­lich. Die WHO legte ihr Augen­merk erst gegen Ende der 1980er Jahre auf HIV/AIDS, als deut­lich wurde, dass es sich nicht um ein spezi­fisch west­li­ches Problem handelte, sondern das HI-Virus kurz davor­stand, unge­heures Leid im Globalen Süden anzu­richten. Genau zu diesem Zeit­punkt aller­dings begannen die west­li­chen Staaten das Inter­esse an AIDS zu verlieren. Ihnen war es gelungen, die Verbrei­tung des Virus einzu­dämmen; die zwischen­zeit­lich befürch­tete Apoka­lypse war im Westen ausge­blieben. Die wohl­ha­bendsten Staaten der Erde konnten sich deshalb in den 1990er Jahren auch kaum dazu durch­ringen, in die inter­na­tio­nale Bekämp­fung von HIV/AIDS zu inves­tieren, während sich die Seuche um den Erdball verbrei­tete.

Tatsäch­lich sind die WHO und die Probleme, mit denen sie sich befasst, für die west­li­chen Gesell­schaften zumeist nur dann von Belang, wenn sie sich akut von globalen Gesund­heits­ge­fahren bedroht fühlen. Solche Bedro­hungs­wahr­neh­mungen haben aber zumeist nur eine sehr kurze Halb­wert­zeit, wie nicht nur das Beispiel HIV/AIDS verdeut­licht. Man vergleiche etwa die unge­heure Aufmerk­sam­keit für die Ebola-Epidemie in West­afrika 2014 mit der Tatsache, dass die zweit­schwerste Ebola-Epidemie der Geschichte, die seit 2018 in Zentral­afrika wütet, im Westen kaum mehr eine Reak­tion hervor­ge­rufen hat.

Die WHO ist reform­be­dürftig. Das war sie eigent­lich immer, und das liegt nicht zuletzt in der Natur der Sache, mit der sie befasst ist. Aber an den grund­le­genden Problemen, die der WHO seit ihrer Grün­dung zu schaffen machten, werden Reformen allein wenig ändern können. Wer an einer effek­tiven Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion inter­es­siert ist, die den globalen Heraus­for­de­rungen des 21. Jahr­hun­derts ange­messen begegnen kann, muss die wohl­ha­bendsten Staaten davon über­zeugen, aus dem ewigen Zyklus von Panik und Verdrän­gung auszu­bre­chen und sich endlich nach­haltig im Bereich der globalen Gesund­heit zu enga­gieren.

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