Welt­ge­sund­heits­po­litik zwischen Panik und Verdrängung

Unmit­telbar nach dem Ende des Zweiten Welt­kriegs schien es, als würde die zukünf­tige Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion (WHO) tatsäch­lich die Staaten der Erde im Kampf gegen Krank­heiten vereinen können. Immerhin genoss sie für einen Augen­blick den unge­teilten Rück­halt der Verei­nigten Staaten: Im Herbst 1945 plädierte der US-Kongress eupho­risch für die Grün­dung einer Insti­tu­tion, die einen „großen inter­na­tio­nalen Kreuzzug gegen Krank­heiten“ anführen könne. Aber es kam anders. Bald wurde die Orga­ni­sa­tion von Kriti­kern als Agent einer socia­lized medi­cine und damit als Einfallstor für den Sozia­lismus denun­ziert. Und Mitglied wurden die USA 1948 nur zu erheb­li­chen Sonder­kon­di­tionen: Unter anderem erließ der Kongress strenge Ober­grenzen für die ameri­ka­ni­schen Beiträge zum Budget der WHO; Washington setzte zudem eine spezi­elle Ausstiegs­klausel durch, die es den USA ermög­li­chen sollte, die Welt­ge­sund­heits­be­hörde ohne lange Vorwarn­zeit zu verlassen.

Die Sowjet­union ging wenig später noch weiter: Bereits im Februar 1949 erklärte sie, das Inter­esse an einer Zusam­men­ar­beit mit Genf verloren zu haben. Schließ­lich verschwende die WHO ihre Ressourcen für sinn­lose Exper­ten­treffen und sei poli­tisch kompro­mit­tiert – eine Mario­nette der Verei­nigten Staaten. Erst im Zuge einer Neuaus­rich­tung der Außen­po­litik nach Stalins Tod nahmen die Sowjet­union und ihre Verbün­deten ihre Mitglied­schaft in der WHO wieder auf.

Im Jahr 2020 klingt derar­tige Kritik auffällig vertraut. US-Präsident Trump verkün­dete Ende Mai, die Verei­nigten Staaten würden ihre Bezie­hungen zur WHO abbre­chen: Seit Monaten atta­ckiert er die Genfer Behörde als verschwen­de­risch, inef­fektiv und von China gesteuert. Aber die Angriffe auf die WHO kommen nicht nur aus dem Weißen Haus. Es scheint sich viel­mehr eine lager­über­grei­fende Enttäu­schung über die Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion breit gemacht zu haben. Im Hinter­grund stehen häufig irre­füh­rende Vorstel­lungen davon, was die WHO sei, und unrea­lis­ti­sche Erwar­tungen, was sie leisten könne. Viele Kriti­ke­rInnen scheinen davon auszu­gehen, dass es sich um eine Art schnelle Eingreif­truppe handele, die im Seuchen­not­fall unmit­telbar und überall dort tätig werden sollte, wo Gefahren entstehen. Für diese Aufgabe war die WHO aber weder ausge­stattet, noch hätten ihre Mitglieds­staaten ihr jemals eine solche Rolle zuge­standen. Seit ihrer Grün­dung ist die WHO immer von den Wogen des inter­na­tio­nalen Systems abhängig gewesen; auf die Gezeiten der globalen Politik hatte sie dabei kaum je Einfluss.

Politik des Unpolitischen

UNO-Generalsekretär Trygve Lie und WHO-Generaldirektor Brock Chis­holm machen mit ihren Unter­schriften die WHO zu einer UN-Unterorganisation; Quelle: researchgate.net

Die WHO wurde 1948 als Sonder­or­ga­ni­sa­tion der Vereinten Nationen gegründet. Wie die übrigen specia­lized agen­cies auch, folgte sie dem Grund­ge­danken, dass es möglich sei, rein tech­ni­sche von poli­ti­schen Fragen zu trennen. Auf diese Weise sollten nicht nur Sach­pro­bleme fernab poli­ti­scher Strei­te­reien gelöst, sondern auch Vertrauen und Vertraut­heit zwischen den Nationen der Erde geschaffen werden. Zeit­ge­nös­si­sche Beob­achter betonten häufig, dass dieser funk­tio­na­lis­ti­sche Grund­ge­danke nirgends mehr Plau­si­bi­lität besitze als im Bereich der globalen Gesund­heit – schließ­lich hielten sich Krank­heiten offen­kundig nicht an poli­ti­sche Grenzen.

Eine solche rein tech­ni­sche, einver­nehm­liche inter­na­tio­nale Koope­ra­tion hat es aller­dings in der Praxis niemals gegeben. Die Zusam­men­ar­beit im Bereich der globalen Gesund­heit war von Beginn an von poli­ti­schen Inter­essen und von der perma­nenten Ausein­an­der­set­zung darüber geprägt, was als „poli­tisch“ – und damit außer­halb der Zustän­dig­keit der WHO – und was als „tech­nisch“ anzu­sehen sei. Es bildete sich eine spezi­fi­sche Form der „Politik des Unpo­li­ti­schen“ aus, die sich etwa im kompli­zierten Verhältnis der WHO zur Menschen­rechts­ar­beit der Vereinten Nationen nieder­schlug. Der erste Gene­ral­di­rektor der WHO, der kana­di­sche Psych­iater Brock Chis­holm, etwa war davon über­zeugt, dass es ein univer­selles Menschen­recht auf Gesund­heit gebe. Anfang 1951 legte er der UN-Menschenrechtskommission dementspre­chend auf Anfrage einen umfas­senden Katalog mit Maßnahmen vor, zu denen natio­nale Regie­rungen recht­lich verpflichtet werden sollten: Sie mussten sich demnach nicht nur um die öffent­liche Gesund­heits­für­sorge im engeren Sinne kümmern, sondern beispiels­weise auch ange­mes­sene Wohn- und Arbeits­ver­hält­nisse sowie eine gesunde Ernäh­rung für alle Bürge­rinnen und Bürger garantieren.

Die ameri­ka­ni­sche Regie­rung reagierte prompt und legte Chis­holm unmiss­ver­ständ­lich nahe, die WHO möge sich aus solch poli­tisch umstrit­tenen Fragen raus­halten. Denn die Verei­nigten Staaten weigerten sich vehe­ment, neben bürger­li­chen und poli­ti­schen auch soziale und wirt­schaft­liche Rechte als Menschen­rechts­fragen zu thema­ti­sieren. Die Botschaft kam offenbar an: Die WHO ruderte rasch zurück und distan­zierte sich von ihrem ursprüng­li­chen Vorschlag. Tatsäch­lich weigerte sich Genf im weiteren Verlauf der 1950er und 60er Jahre sogar, mit der UN-Menschenrechtskommission über­haupt noch in irgend­einer substan­zi­ellen Weise zusam­men­zu­ar­beiten. Ganz ähnliche Erfah­rungen machte die WHO 1952, als verschie­dene katho­li­sche Staaten mit einem Ausstieg drohten, weil die Orga­ni­sa­tion plante, die indi­sche Regie­rung in Sachen Verhü­tungs­me­thoden zu beraten und so das Bevöl­ke­rungs­kon­troll­pro­gramm des Landes zu unter­stützen. Aus solchen Konflikten zogen die WHO-Offiziellen eine eindeu­tige Lehre: Sie würden sich zukünftig auf einen recht eng defi­nierten Bereich von „unpo­li­ti­schen“ – sprich: unum­strit­tenen – Tätig­keiten beschränken müssen.

Breites Mandat – Beschränkte Mittel

Das stand im Wider­spruch zur Tatsache, dass die Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion wenigs­tens auf dem Papier mit einem denkbar breiten Mandat ausge­stattet ist. Ihre Verfas­sung schreibt als Ziel fest, „allen Völkern zur Errei­chung des best­mög­li­chen Gesund­heits­zu­standes zu verhelfen“ und defi­niert „Gesund­heit“ zugleich in umfas­sender Weise als „Zustand des voll­stän­digen körper­li­chen, geis­tigen und sozialen Wohl­erge­hens“. Aller­dings war die WHO zu keinem Zeit­punkt auch nur annä­hernd mit den Mitteln ausge­stattet, um dieser Mission gerecht werden zu können. In den späten 1940er Jahren star­tete sie mit kläg­li­chen 5 Millionen US-Dollar pro Jahr. Derzeit steht ihr ein zwei­jähr­li­ches Budget von rund 4,5 Milli­arden US-Dollar zur Verfü­gung – und damit nur gering­fügig mehr als der Univer­si­täts­klinik Genf bezie­hungs­weise deut­lich weniger als einigen großen US-amerikanischen Krankenhäusern.

Die Kombi­na­tion aus unzu­rei­chenden finan­zi­ellen Ressourcen und den engen „unpo­li­ti­schen“ Grenzen, die ihr ihre Mitglieds­staaten aufer­legten, führte dazu, dass sich die WHO Zeit ihres Bestehens auf einige zentrale Bereiche konzen­trieren musste. In den 1950er und 60er Jahren setzte sie vor allem auf den Kampf gegen ausge­wählte Infek­ti­ons­krank­heiten, gegen die biome­di­zi­ni­sche oder chemi­sche „Super­waffen“ wie Impf­stoffe, Anti­bio­tika oder Insek­ti­zide zur Verfü­gung standen. Der Fokus der Nach­kriegs­jahr­zehnte lag vor allem auf Malaria. In ihr erblickten die Gesund­heits­experten ein zentrales Hindernis für die wirt­schaft­liche Entwick­lung im Globalen Süden. Das machte die Mala­ria­be­kämp­fung aus Sicht der USA als Stra­tegie im Kalten Krieg attraktiv: Auf diese Weise sollten der ökono­mi­sche Fort­schritt in den (sub-) tropi­schen Gegenden der Welt beför­dert und die betrof­fenen Staaten somit gegen die kommu­nis­ti­sche Verlo­ckung „immu­ni­siert“ werden.

Malaria Eradi­ca­tion Program in Indien, 1950er Jahre; Quelle: nlm.nih.gov

Häufig teilten die post-kolonialen Eliten das Ziel der raschen Indus­tria­li­sie­rung, auch wenn sich ihre Sorge in der Regel weniger darauf rich­tete, den Kommu­nismus einzu­dämmen. Diese Konstel­la­tion ermög­lichte es der WHO, 1955 ein Malaria Eradi­ca­tion Program (MEP) zu lancieren, durch das Malaria welt­weit inner­halb weniger Jahre „ausge­rottet“ werden sollte. Das MEP setzte auf den Einsatz des neuar­tigen Insek­ti­zids DDT gegen Moskitos als Über­träger der Krank­heit. Zu Beginn der 1960er Jahre liefen „Ausrot­tungs­pro­gramme“ in rund 90 Ländern gleich­zeitig, und mehrere Hundert­tau­send Sprüh­ar­beiter behan­delten im Namen des MEP rund 600 Millionen Gebäude mehr­mals pro Jahr mit DDT.

Das eradi­ca­tion-Zeit­alter

Diese Anstren­gungen entfal­teten ambi­va­lente Wirkungen. In vielen Regionen der Welt gingen die Mala­ria­zahlen tatsäch­lich dras­tisch und blei­bend zurück. Aber im sub-saharischen Afrika kam das MEP über halb­her­zige Versuche niemals hinaus, und der massen­hafte Einsatz von DDT verur­sachte erheb­liche ökolo­gi­sche Schäden. Gegen den ausdrück­li­chen Willen vieler betrof­fener Staaten wurde das Programm 1969 auf Betreiben der Indus­trie­na­tionen einge­stellt. Aus orga­ni­sa­ti­ons­ge­schicht­li­cher Perspek­tive aller­dings bleibt fest­zu­halten, dass es die WHO nicht nur geschafft hatte, einen großen Teil der Welt­ge­mein­schaft hinter einem der ambi­tio­nier­testen Vorhaben inter­na­tio­naler Zusam­men­ar­beit in der Geschichte des 20. Jahr­hun­derts zu versam­meln, sondern auch, dieses Unter­fangen über andert­halb Jahr­zehnte hinweg zu planen, zu koor­di­nieren und zu evaluieren.

Quelle: who.int

In ganz ähnli­cher Weise agierte sie als effek­tive Vermitt­lerin zwischen den Super­mächten, als sie 1967 zu einer globalen Kampagne zur Ausrot­tung der Pocken aufbrach. Die groß­an­ge­legte Impf­kam­pagne wurde über­wie­gend von den USA finan­ziert, war aber gleich­zeitig darauf ange­wiesen, dass die Sowjet­union Millionen Impf­dosen stellte. Der welt­weit letzte Pocken­fall wurde im Oktober 1977 in Somalia regis­triert; nach aufwen­digen Studien konnte die WHO im Mai 1980 die Welt offi­ziell für pocken­frei erklären – es war der erste und bislang einzige Sieg der Geschichte über eine Krank­heit, die den Menschen betraf.

Das eradi­ca­tion-Zeit­alter bewies, dass die WHO unter bestimmten Umständen eine wich­tige und effek­tive Rolle in der inter­na­tio­nalen Gesund­heits­po­litik spielen konnte. Aber es zeigte auch, wie gering der Einfluss der Genfer Behörde auf eben­diese Umstände war. Als Ende der 1960er Jahre neuar­tige Sorgen die inter­na­tio­nale poli­ti­sche Land­schaft zu domi­nieren begannen, gerieten Programme zur Bekämp­fung von Krank­heiten zuneh­mend in die Kritik und wurden nicht selten als kontra­pro­duktiv erachtet: Kurz­fristig, so argu­men­tierten vor allem Vertre­te­rInnen der Indus­trie­staaten, mochten sie Menschen­leben retten – aber verschärften sie dadurch nicht ledig­lich das zentrale Problem der „Über­be­völ­ke­rung“ und behin­derten somit auch das drin­gend notwen­dige wirt­schaft­liche Wachstum? Und rich­tete nicht gerade der groß­an­ge­legte Einsatz von Insek­ti­ziden zur Bekämp­fung von Malaria enorme Umwelt­schäden an? In dieser Situa­tion versiegten die Gelder für die Initia­tiven der Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion, und die Plädoyers und Mahnungen aus Genf verhallten weit­ge­hend unge­hört. Den WHO-Offiziellen blieb nichts anderes übrig, als sich so gut wie eben möglich an die verän­derten Rahmen­be­din­gungen anzupassen.

Die post­ko­lo­niale WHO und der Westen

In den 1970er Jahren wandelte sich das Verhältnis der WHO zur west­li­chen Welt grund­le­gend. Durch den Beitritt zahl­rei­cher seit den 1950er Jahren unab­hängig gewor­dener Staaten änderten sich die Mehr­heits­ver­hält­nisse in der Orga­ni­sa­tion zugunsten der post-kolonialen Welt und die Anliegen des Globalen Südens fanden in Genf verstärkt Gehör. Das aller­dings führte zu einem zuneh­mend ange­spannten Verhältnis zur west­li­chen Führungs­macht, das in den 1980er Jahren in offenen Konflikt umschlug. Als sich die WHO anschickte, in die welt­weite Produk­tion und den Vertrieb von Phar­ma­pro­dukten und medi­zi­ni­schen Gütern regu­lie­rend einzu­greifen, gingen die USA auf Konfron­ta­ti­ons­kurs – und schließ­lich 1985 so weit, erheb­liche Gelder zurück­zu­halten, um finan­zi­ellen Druck auf die WHO auszuüben.

In diesem Kontext ist auch die Entschei­dung zu sehen, das regu­läre Budget der Orga­ni­sa­tion einzu­frieren: Die verbind­li­chen Mitglieds­bei­träge, aus denen es sich zusam­men­setzt, sind seit den 1980er Jahren infla­ti­ons­be­rei­nigt sogar gesunken. Das hat dazu geführt, dass die WHO seither in immer stär­kerem Maße von frei­wil­ligen Zahlungen durch Staaten oder private Akteure wie der Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung abhängig geworden ist. Diese Zahlungen und Spenden machen mitt­ler­weile über 80 Prozent der Mittel aus, die der WHO insge­samt zur Verfü­gung stehen. Über sie kann die Orga­ni­sa­tion in aller Regel nicht frei verfügen, sondern muss sich den Wünschen und Forde­rungen ihrer Gönne­rinnen und Gönner beugen.

Seit den 1980er Jahren ist das Verhältnis des Westens zur Arbeit der WHO von längeren Phasen völliger Indif­fe­renz gekenn­zeichnet, die immer mal wieder von Momenten der zuge­spitzten, aber meist nur kurz andau­ernden Sorge unter­bro­chen werden. Der Umgang mit der AIDS-Pandemie verdeut­licht diese Dynamik beson­ders anschau­lich. Die WHO legte ihr Augen­merk erst gegen Ende der 1980er Jahre auf HIV/AIDS, als deut­lich wurde, dass es sich nicht um ein spezi­fisch west­li­ches Problem handelte, sondern das HI-Virus kurz davor­stand, unge­heures Leid im Globalen Süden anzu­richten. Genau zu diesem Zeit­punkt aller­dings begannen die west­li­chen Staaten das Inter­esse an AIDS zu verlieren. Ihnen war es gelungen, die Verbrei­tung des Virus einzu­dämmen; die zwischen­zeit­lich befürch­tete Apoka­lypse war im Westen ausge­blieben. Die wohl­ha­bendsten Staaten der Erde konnten sich deshalb in den 1990er Jahren auch kaum dazu durch­ringen, in die inter­na­tio­nale Bekämp­fung von HIV/AIDS zu inves­tieren, während sich die Seuche um den Erdball verbreitete.

Tatsäch­lich sind die WHO und die Probleme, mit denen sie sich befasst, für die west­li­chen Gesell­schaften zumeist nur dann von Belang, wenn sie sich akut von globalen Gesund­heits­ge­fahren bedroht fühlen. Solche Bedro­hungs­wahr­neh­mungen haben aber zumeist nur eine sehr kurze Halb­wert­zeit, wie nicht nur das Beispiel HIV/AIDS verdeut­licht. Man vergleiche etwa die unge­heure Aufmerk­sam­keit für die Ebola-Epidemie in West­afrika 2014 mit der Tatsache, dass die zweit­schwerste Ebola-Epidemie der Geschichte, die seit 2018 in Zentral­afrika wütet, im Westen kaum mehr eine Reak­tion hervor­ge­rufen hat.

Die WHO ist reform­be­dürftig. Das war sie eigent­lich immer, und das liegt nicht zuletzt in der Natur der Sache, mit der sie befasst ist. Aber an den grund­le­genden Problemen, die der WHO seit ihrer Grün­dung zu schaffen machten, werden Reformen allein wenig ändern können. Wer an einer effek­tiven Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion inter­es­siert ist, die den globalen Heraus­for­de­rungen des 21. Jahr­hun­derts ange­messen begegnen kann, muss die wohl­ha­bendsten Staaten davon über­zeugen, aus dem ewigen Zyklus von Panik und Verdrän­gung auszu­bre­chen und sich endlich nach­haltig im Bereich der globalen Gesund­heit zu engagieren.