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  • Christoph Gradmann ist Historiker und Professor für Geschichte der Medizin an der Universität Oslo.

  • Jean-Paul Gaudillière ist Historiker und Senior Researcher am staatlichen französischen Forschungsinstitut Inserm sowie Professor an der École des Hautes Études en Sciences Sociales in Paris.

Am 15. April kündigte Donald Trump die Ausset­zung der Beitrags­zah­lungen der Verei­nigten Staaten zum WHO-Haushalt an. Dies gelte so lange, bis die Regie­rung der Verei­nigten Staaten eine Unter­su­chung über die Haltung der Orga­ni­sa­tion gegen­über China durch­ge­führt habe. In einer Tweet-Version war die Botschaft unver­blümt: Hätte die WHO das Schweigen und Leugnen Chinas nicht vertuscht, stünde die Trump-Regierung nicht vor einer glei­cher­maßen gesund­heit­li­chen wie wirt­schaft­li­chen Kata­strophe und einer großen Krise poli­ti­scher Führung. Die meisten euro­päi­schen Kommen­ta­toren haben diese Episode als das einge­ordnet, was sie ist: die Suche nach einem Sünden­bock sowie die Fort­set­zung einer lang­fris­tigen Offen­sive gegen inter­na­tio­nale Orga­ni­sa­tionen und gegen den Multi­la­te­ra­lismus im Allge­meinen.

Euro­päi­sche Medien und diplo­ma­ti­sche Kreise bekräf­tigen zwar ihre Distanz zu Trumps Auftreten und Botschaft, erin­nern aber dennoch gerne an die Instru­men­ta­li­sie­rung der WHO durch China. In der Tat: Von den Vorbe­halten bezüg­lich einer gesi­cherten zwischen­mensch­li­chen Über­tra­gung des Virus bis zur verspä­teten Entsen­dung einer Mission nach China und schließ­lich der Veröf­fent­li­chung des ersten Fort­schritts­be­richts erst am 21. Januar wirft die Abfolge der Ereig­nisse von Ende Dezember 2019 bis Ende Januar 2020 berech­tigte Fragen auf. Für erfah­rene Beob­achter der WHO ist dies jedoch weit entfernt von den Bank­rott­erklä­rungen, die auf die Ebola-Epidemie folgten und die auch die interne Kritik an der WHO befeu­erten.

Tradi­tionen des Miss­ver­gnü­gens

Es geht in der aktu­ellen Debatte um mehr als um eine einfache Bewer­tung der von der WHO in den letzten vier Monaten empfoh­lenen oder nicht empfoh­lenen Maßnahmen. Um zu verstehen, was auf dem Spiel steht, lohnt sich ein Abste­cher in die Geschichte. Nicht in dem Sinne, dass man aus dem Vergleich mit vergan­genen Epide­mien und anderen Gesund­heits­krisen ohne weiteres Lehren ziehen könnte. Aller­dings entwi­ckelte sich das Handeln der WHO, genau wie das Trumps, entlang von Pfaden, die in der Geschichte der inter­na­tio­nalen öffent­li­chen Gesund­heit seit dem Zweiten Welt­krieg ange­legt sind.

Trump spielt auf der Klaviatur einer langen Tradi­tion ameri­ka­ni­scher Feind­se­lig­keit gegen­über UN-Institutionen seit ihrer Grün­dung. Selbst als die Verei­nigten Staaten glaubten, dass ihre Domi­nanz des UN-Systems für die erfolg­reiche Bewäl­ti­gung des Kalten Krieges uner­läss­lich sei, haben sie die WHO – mehr als jede andere UN-Organisation – stets als eine büro­kra­ti­sche und gera­dezu nutz­lose Insti­tu­tion betrachtet. Unter Beru­fung auf zufrie­den­stel­lende Erfah­rungen mit der Paname­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­or­ga­ni­sa­tion plädierten die Verei­nigten Staaten 1946 nicht etwa für die Schaf­fung einer UN-Agentur, sondern für regio­nale Koor­di­na­tion und die Auswei­tung bila­te­raler Hilfs­pro­gramme. Sie unter­stützten die entste­hende WHO nur zöger­lich, und die inter­na­tio­nale Gesund­heits­po­litik Washing­tons von den 1950er bis in die 1970er Jahre begüns­tigte statt­dessen den Aufbau von Ad-hoc-Allianzen mit UNICEF, WHO, der Welt­bank und dem Entwick­lungs­pro­gramm der Vereinten Nationen.

World Health Orga­ni­sa­tion Malaria confe­rence in Lagos, 1955; Quelle: wikimedia.org

Die Deko­lo­ni­sie­rung, der Beitritt der neuen Natio­nal­staaten nach erfolg­rei­chen Unab­hän­gig­keits­kämpfen und schließ­lich die daraus resul­tie­renden Verän­de­rungen der WHO durch eine stark erwei­terte Mitglieds­basis verstärkten diese Vorbe­halte nur noch. Die Demo­kratie der Mitglieds­staaten, die die Norm eines poli­ti­schen Gremiums wie der World Health Assembly, des höchsten Entschei­dungs­gre­miums der WHO, ist, erfor­dert es, dass stra­te­gi­schen Fragen und Haus­halts­in­ves­ti­tionen der Orga­ni­sa­tion nach dem Prinzip „ein Land, eine Stimme“ entschieden werden. Im Gegen­satz dazu werden Beiträge zur Finan­zie­rung der Orga­ni­sa­tion im Verhältnis zum BIP geleistet. Die Verei­nigten Staaten, die bei weitem der größte Beitrags­zahler sind, waren schon immer der Ansicht, dass ihr Einfluss nicht im Verhältnis zu ihrem Beitrag steht.

Schlimmer noch, in den 1970er Jahren wurde die WHO unter der Führung des Dänen Halfdan Mahler zur Stimme der block­freien Länder, von denen viele der soge­nannten Dritten Welt ange­hörten. Die Orga­ni­sa­tion setzte sich 1978 eine Politik unter dem Namen „Health for All by the Year 2000“ zum Ziel. Ihre Stra­tegie konzen­trierte sich auf die Förde­rung der primären Gesund­heits­ver­sor­gung. Gleich­zeitig strebte die WHO eine bedeu­tende Rolle bei der Forde­rung nach einer neuen Welt­wirt­schafts­ord­nung und bei einer Revi­sion der Bedin­gungen und Ziele von Entwick­lungs­hilfe an. Da sich viele der im globalen Norden konzi­pierten Groß­pro­gramme als unzu­rei­chend und unwirksam erwiesen – wegen ihrer opera­tiven Grenzen (wie die Resis­tenz von Mücken gegen DDT im Falle der Mala­ria­pro­gramme) oder wegen ihrer sozialen Unzu­läng­lich­keit (wie die Steri­li­sa­ti­ons­po­litik als Mittel der Gebur­ten­kon­trolle) –, setzte die WHO auf eine eher soziale als tech­no­lo­gi­sche Medizin.

Dieser Ansatz sollte als eine hori­zon­tale Stra­tegie betrachtet werden, denn er beinhal­tete: (a) die Inan­spruch­nahme eines Rechts auf Gesund­heit im Allge­meinen; (b) die Verknüp­fung von Gesund­heits­in­ter­ven­tion und Entwick­lung; (c) die Rolle des Trans­fers fort­schritt­li­cher Tech­no­logie aus dem Norden im Hinblick auf lokale Ressourcen zu redu­zieren und statt­dessen erschwing­liche, einfache Lösungen zu bevor­zugen; und schließ­lich (d) der länd­li­chen Bevöl­ke­rung durch gemein­schaft­liche Gesund­heits­zen­tren und die Einbe­zie­hung lokaler Gemein­schaften Vorrang einzu­räumen. In einem gewissen Wider­spruch zum offi­zi­ellen WHO-Slogan „Health for All by the Year 2000“ wurde die Agenda also durch eine strikte Bevor­zu­gung der soge­nannten Grund­be­dürf­nisse voran­ge­trieben. Konkret bedeu­tete das, dem Kampf gegen Infek­ti­ons­krank­heiten sowie der Gesund­heit von Müttern und Kindern Vorrang einzu­räumen.

Eine Krise und eine Stra­tegie

Der Amts­an­tritt Ronald Reagans als US-Präsident im Jahr 1981 markierte den Beginn einer umfas­senden Offen­sive gegen diese Stra­tegie, was Mitte der 1980er Jahre in der Ausset­zung des US-Haushaltsbeitrags gipfelte. Dies geschah als Vergel­tung dafür, dass die WHO Gene­rika unter­stützte, die in den und für die Länder des Südens herge­stellt wurden, Listen mit unent­behr­li­chen Medi­ka­menten (essen­tial medi­cines) verab­schie­dete und lokale Hersteller förderte. Für die Verei­nigten Staaten (im Verbund mit großen Phar­ma­kon­zernen) war schon der Begriff der essen­tial medi­cines selbst ein Problem, impli­zierte er doch, dass der Nutzen der neuesten und teuersten patent­ge­schützten Medi­ka­mente aus der Sicht der öffent­li­chen Gesund­heit zu rela­ti­vieren sei.

Die Krise hinter­ließ tiefe Spuren: Die Verei­nigten Staaten, unter­stützt von einigen euro­päi­schen Staaten, erreichten im Gegenzug für die Wieder­auf­nahme der Finan­zie­rung eine Über­ar­bei­tung des Aufbaus der WHO und ihrer Politik. Diese begüns­tigte nun zweck­ge­bun­dene, außer­bud­ge­täre Finan­zie­rungs­me­cha­nismen, die außer­halb der Kontrolle der World Health Assembly lagen. Die daraus resul­tie­rende Infra­struktur „verti­kaler“ Programme, die auf ein einziges Ziel ausge­richtet sind (wie Immu­ni­sie­rung oder Mütter­ge­sund­heit), die auf einer begrenzten Auswahl tech­no­lo­gi­scher Inter­ven­tionen basieren und die durch Sponsor-Partnerschaften, die sie finan­zieren, gesteuert werden, macht heute den Groß­teil der Ressourcen der WHO aus.

Globale Gesund­heit

Es wäre zu einfach, die Span­nungen mit den Verei­nigten Staaten als die Quelle aller Übel und Miss­erfolge der WHO zu sehen. Dass die Stra­tegie der primären Gesund­heits­ver­sor­gung in den acht­ziger und neun­ziger Jahren immer schwie­riger aufrecht­zu­er­halten war, lag nicht an der US-Offensive allein, sondern auch an ihrem Zusam­men­treffen mit der HIV/Aids-Epidemie und dem wirt­schaft­li­chen Zusam­men­bruch von Ländern mit nied­rigem und mitt­lerem Natio­nal­ein­kommen, die sich nun in einer Spirale von Schul­den­krisen und Struk­tur­an­pas­sungs­pro­grammen gefangen sahen. Die Lektion über die Schwä­chen der WHO aber wurde Allge­meingut: Die neuen Akteure im Bereich der so genannten globalen Gesund­heit – von der „Global Alli­ance for the Vacci­na­tion of Infants“ über die World Bank, den „Global Fund to Fight AIDS, Tuber­cu­losis and Malaria“ bis schließ­lich zur Bill & Melinda Gates Foun­da­tion – haben sich die Kritik am schlechten Funk­tio­nieren der WHO und natio­naler Gesund­heits­bü­ro­kra­tien weit­ge­hend zu eigen gemacht. Indem sie verti­kale Programme zu ihrem bevor­zugten Instru­ment machten, wurde die globale Gesund­heit nun durch ökono­mi­sche Steue­rungs­mittel wie Rech­nungs­prü­fung und Leis­tungs­be­wer­tung, idea­ler­weise beru­hend auf Kosten­ef­fi­zi­enz­ana­lysen des Gesund­heits­we­sens, geprägt.

Die WHO passte sich diesem neuen Konzept globaler Gesund­heit unter dem Gene­ral­di­rek­torat von Go Harlem Brundt­land ab 1998 an, versuchte aber, einen Teil ihrer früheren Agenda zu sichern. Ihr Mandat und ihre Struktur wurden nie das einer opera­tiven Agentur, sondern blieben das eines reprä­sen­ta­tiven poli­ti­schen Gremiums, dessen Akteure die Mitglieds­staaten sind. Ohnehin war ihre Rolle seit der Grün­dung eher die einer Orga­ni­sa­tion, die Fach­wissen produ­ziert und die als Repo­si­to­rium für gemeinsam verein­barte Stan­dards, Vorschriften und Empfeh­lungen zum Nutzen der Mitglied­staaten dient, als die eines Akteurs, der Programme orga­ni­siert, geschweige denn mate­ri­elle und finan­zi­elle Mittel bereit­stellt.

Im Wesent­li­chen eine poli­ti­sche Körper­schaft zu sein, ist eine Stärke, sofern es ein gewisses Maß an Konsens gibt. Es erleich­tert, Inter­ven­tionen ins Auge zu nehmen, man denke an Impf­kam­pa­gnen. Es ist jedoch eine große Schwäche, wenn es darum geht, die Program­matik und Ziele der Gesund­heits­po­litik zu beein­flussen. Während einzelne Staaten oder große NGOs solche Agenden stra­te­gisch besetzten können, wird die WHO leicht durch Meinungs­ver­schie­den­heiten zwischen ihren Mitglie­dern gelähmt. Dies hat sich in den letzten zwanzig Jahren beispiels­weise in der Unfä­hig­keit gezeigt, die riesigen Daten­mengen und die inten­siven Debatten über das neue epide­mio­lo­gi­sche Phänomen, das als „Double Burden“ bekannt ist, in opera­tive Programme umzu­setzen, d.h. eine stra­te­gi­sche Antwort auf die drama­ti­schen Auswir­kungen der Verbin­dung von Fehl­ernäh­rung und chro­ni­schen Erkran­kungen (von Adipo­sitas und Diabetes bis hin zu psychi­schen Patho­lo­gien) in Afrika, Asien und Latein­ame­rika zu finden.

Covid-19 und die Geopo­litik der Gesund­heit

Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director general der World Health Orga­niz­a­tion, erklärt den Coronavirus-Ausbruch zur Pandemie, Genf, 11.3.2020; Quelle: latimes.com

Es ist daher nicht über­ra­schend, dass die gleiche Kombi­na­tion aus Unzu­läng­lich­keit und Notwen­dig­keit das Manage­ment der Covid-19-Pandemie durch die WHO kenn­zeichnet. Seit Beginn der Krise ist die WHO die einzige globale Gesund­heits­agentur, die eine wich­tige Rolle gespielt hat. Die Akteure der Globalen Gesund­heit hingegen schwiegen zunächst und vertraten dann ab März von der Gates-Stiftung bis zur Welt­bank die Auffas­sung, dass die Prio­ri­täten die glei­chen geblieben seien: Afrika als Haupt­ri­si­ko­zone und biotech­no­lo­gi­sche Inno­va­tion von Therapie und Präven­tion als Hori­zont.

Aller­dings wider­legt der gegen­wär­tige Kampf gegen Covid-19 viele der scheinbar unum­stöß­li­chen Wahr­heiten der globalen Gesund­heits­po­litik, wie sie sich in der letzten Genera­tion entwi­ckelt haben: Das Fach­wissen über die beste Vorge­hens­weise ist nicht mehr vorzugs­weise in Europa und Nord­ame­rika zu Hause, sondern es sind ostasia­ti­sche Staaten wie Südkorea oder Taiwan, die inspi­rieren; Stra­te­gien zur Eindäm­mung der Pandemie beruhen auf der groß ange­legten Anwen­dung medizinisch-sozialer Inter­ven­tionen, unter­stützt durch die Qualität von Infra­struktur (Personal und Kran­ken­häuser), die außer­halb der Reich­weite verti­kaler Programme liegt; schließ­lich basieren Inter­ven­tionen fast ausschließ­lich auf Initia­tiven von Staaten und ihren öffent­li­chen Gesund­heits­ver­wal­tungen.

Ende Januar haben die von der WHO ausge­ar­bei­teten tech­ni­schen und poli­ti­schen Empfeh­lungen diese drei Elemente aufge­nommen. Darüber hinaus hat die Orga­ni­sa­tion durch die Beto­nung der Stra­tegie „testen, verfolgen, isolieren“ als wich­tigstem Stand­bein zur Vermei­dung weit­rei­chender Eindäm­mungs­maß­nahmen durchaus Auto­nomie gegen­über den chine­si­schen Erfah­rungen demons­triert, die ange­sichts ihres diplo­ma­ti­schen Eier­tanzes im Winter aner­kannt werden sollte. Die Tatsache, dass west­liche Staaten, von Europa bis zu den USA, diese Empfeh­lungen der WHO lange Zeit igno­riert haben, so dass schließ­lich überall Lock­downs unaus­weich­lich wurden, weist sicher­lich auch auf die Schwäche der WHO hin, liegt aber in erster Linie in der Verant­wor­tung dieser Staaten, die sich von der Über­zeu­gung der Über­le­gen­heit von west­li­cher Kultur und Tech­no­logie leiten ließen.

Unzu­rei­chend, aber unent­behr­lich

Diese zwei­fache Beob­ach­tung – die WHO erfüllt ihre Funk­tionen nicht so, wie man es sich wünschen würde, während eine gesund­heits­po­li­ti­sche Welt­or­ga­ni­sa­tion als solche unver­zichtbar ist – sollte zu einer Reform­agenda führen, die sowohl die Finan­zie­rung (z. B. weniger Part­ner­schaften mit kurz­fris­tigen, zweck­ge­bun­denen Mitteln und statt­dessen mehr Beiträge zum Gesamt­haus­halt), die Ziele (gemein­same Gesund­heits­not­lagen beschränken sich nicht auf Epide­mien und Probleme der biolo­gi­schen Sicher­heit) als auch Struktur und Führung (Erwei­te­rung auf andere Akteure und Reprä­sen­ta­ti­ons­formen als die einer Demo­kratie der Natio­nal­staaten) betrifft. Kurz gesagt trifft die post­ko­lo­niale Kritik, wie sie für west­liche Erzäh­lungen von Fort­schritt und Moder­nität formu­liert wurde und diese als „gleich­zeitig unver­zichtbar und unzu­läng­lich“ (D. Chakrabarty) analy­siert, auch auf die WHO, ihre Mängel und ihre Notwen­dig­keit, zu.

Während wir die Pandemie erleben und darauf warten, dass die wirt­schaft­liche Situa­tion eine Neuerfin­dung der globalen Gesund­heit ermög­licht, dürfen wir zumin­dest hoffen, dass die Mitglieder der Euro­päi­schen Union aus ihren eigenen Unzu­läng­lich­keiten sowie aus ihrer mangelnden Koor­di­na­tion den Schluss ziehen, in eben­diese WHO zu inves­tieren. Andern­falls sollten wir besser aufhören, uns darüber zu beklagen, dass China, die führende Wirt­schafts­macht der Welt und der zweit­größte Beitrags­zahler der WHO, seine Rolle in der WHO als Solist spielt.

Claire Beau­devin, Jean-Paul Gaudil­lière, Chris­toph Grad­mann, Anne Lovel, and Laurent Pordie, eds. Global health and the new world order: histo­rical and anthro­po­lo­gical approa­ches to a chan­ging regime of gover­nance. Manchester: Manchester Univer­sity Press 2020.

 

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