Am 3. Februar 2020 veröffentlichte die US-amerikanische Tageszeitung Wallstreet Journal einen Kommentar mit der Überschrift „China ist der wahre kranke Mann Asiens“. Der chinesischen Regierung wurde vorgeworfen, das Ausmaß der Verbreitung des Corona-Virus zu vertuschen und keine effektiven Maßnahmen zur Eindämmung der Epidemie einzuleiten. Es dauerte nicht lange, bis die chinesische Regierung den „Rassismus“ der Tageszeitung kritisieren und zwei ihrer China-KorrespondentInnen des Landes verweisen ließ.
Mit der Zuschreibung vom „kranken Mann Asiens“ traf der Kommentator China an einer empfindlichen Stelle: Im Übergang vom 19. zum 20. Jahrhundert hatten nationalistische Reformer wie Yan Fu und Liang Qichao den Begriff selbst benutzt, um den Niedergang des Qing-Imperiums vor dem Hintergrund des Eindringens des westlichen Imperialismus zu beschreiben. Sowohl die Nationalisten der Guomindang als auch die Kommunistische Partei Chinas (KPCh) schrieben sich auf die Fahnen, aus dem „kranken Mann Asiens“ eine starke und gesunde Nation zu formen, die in der Lage sein sollte, Angriffe auf die nationale Souveränität abzuwehren. Nach der Machtübernahme 1949 durch KPCh wurden Kampagnen zur Seuchenbekämpfung sowie der Aufbau eines flächendeckenden Gesundheitssystems wichtige Elemente beim Aufbau des „neuen China“. Eine der größten Herausforderungen sind in diesem Zusammenhang bis heute die Disparitäten zwischen Stadt und Land zu überwinden und der Landbevölkerung Zugang zur Versorgung zu gewährleisten. Seit den späten 1960ern versucht die Volksrepublik, die eigene Gesundheitspolitik als Erfolgsmodell international zu etablierenden und durch Gesundheitsdiplomatie außenpolitische Anerkennung zu erlangen.
Mobilisierung der Massen für patriotische Hygiene
1949 befand sich das Land nach einer langen Phase von Kriegen, japanischer Besatzung und Bürgerkrieg in einem desaströsen Zustand. China war damals eines der ärmsten Länder der Welt. Jährlich starben Millionen von Menschen an Krankheiten wie Pest, Cholera, Pocken, Diphterie, Typhus oder Malaria. In den reisproduzierenden Regionen des Südens war außerdem die Wurmerkrankung Bilharziose häufiger Grund für Arbeitsunfähigkeit und Tod. Moderne Krankenhäuser gab es außerhalb der Städte kaum. Die ländliche Bevölkerung wurde von öffentlicher Gesundheitsversorgung nicht erreicht und war auf chinesische Heilkräutermedizin, Wunderheiler oder Quacksalber angewiesen.
Die KPCh versprach Anfang der 1950er ein Gesundheitssystem aufzubauen, das auf Prävention ausgerichtet ist, den „Arbeiter und Bauern dienen“ sowie „westliche und chinesische Medizin kombinieren“ sollte (sprich „Schulmedizin“ mit chinesischer Kräuterheilkunde und Akupunktur). Ein wichtiges Element der Gesundheitspolitik der Mao-Ära (1949-1976) war die Mobilisierung der Bevölkerung in Massenkampagnen. Zur Information über Krankheiten und Erziehung zu täglichen Hygienemaßnahmen wurde ein machtvoller Propagandaapparat eingesetzt: Plakate, Lieder, Spielfilme, Radiosendungen, Comics und populärwissenschaftliche Handbücher warben für Händewaschen, Müllbeseitigung, Abkochen von Trinkwasser oder Verwendung von Moskitonetzen.
„Everybody must take precautions against epidemics to smash the germ warfare of American imperialism!“, 1952; Quelle: chineseposters.com
Schon früh verband die Regierung Gesundheitspolitik mit nationalistischer Mobilisierung. Zum Beispiel behaupteten die Staatsmedien 1952 im Zusammenhang mit dem Korea-Krieg, dass die US-Streitkräfte durch den Abwurf verseuchter Insekten biologische Kriegsführung auf chinesisches Staatsgebiet ausgeweitet hätten. In der „Patriotischen Hygiene-Kampagne“ begann der Staat auch die ländliche Bevölkerung flächendeckend zu impfen. Propagandaplakate stellten den Stich mit der Nadel als patriotischen Beitrag im Kampf gegen den „US-Imperialismus“ dar.
Der Parteivorsitzende Mao Zedong setzte seine Autorität ein, um mehrfach Massenkampagnen gegen Bilharziose zu forcieren. Zunächst wurde die Landbevölkerung mobilisiert, um die Schnecken, die Zwischenwirte der Erreger, im Wasser einzusammeln und zu vernichten. Im Juli 1958 verfasste Mao das berühmte Gedicht „Lebwohl Seuchengott“, nachdem ihn die Nachricht erreichte, ein Bezirk habe Bilharziose ausgerottet. Nach offizieller Darstellung gelang es der Regierung schon in den 1950ern, Pest, Cholera, Leishmaniasis und Masern unter Kontrolle zu bringen. Die Historikerin Miriam Gross hat gezeigt, dass der entscheidende Erfolg im Kampf gegen Bilharziose allerdings erst in den frühen 1970ern erzielt werden konnten. Das äußerst arbeitsintensive Einsammeln der Schnecken war bei Bauern und lokalen Kadern auf stillen Widerstand gestoßen, da es Arbeitskräfte aus der Landwirtschaft abzog. Der Durchbruch wurde erreicht, nachdem die Zentralregierung bereit war, große Summen in die Kampagne zu investieren und Medikamente zur Behandlung massenhaft produziert werden konnten. Auch wenn Bilharziose bis heute in China nicht vollständig ausgerottet ist, so bewertet Gross die Kampagne zur Eindämmung während der späten Mao-Ära dennoch als Erfolg.
Ländliche Gesundheitsversorgung und „Barfußärzte“
In den 1950ern war es der Regierung gelungen, für die Stadtbevölkerung eine öffentliche Gesundheitsversorgung über ihre Arbeitseinheiten in den sozialistischen Staatsunternehmen aufzubauen. Der Landbevölkerung, immerhin über 80 Prozent der Bevölkerung, Zugang zu Krankenhäusern und Ärzten zu gewährleisten, ging nur schleppend voran. Während der Hungersnot des „Großen Sprungs nach vorne“ (1959-1961) mit 15 bis 40 Millionen Toten brach die Regierung den Versuch, Bauern grundsätzlich kostenlose Behandlung in den Kreiskrankenhäusern zu garantieren, aus Kostengründen ab. Nach 1962 legten die Brigaden der Volkskommunen aus eigenen Mitteln Budgets an, um eine kollektive ländliche Gesundheitsversorgung aufzubauen.
1965 leitete Mao persönlich eine Wende in der Gesundheitspolitik ein. In der sogenannten „Anweisung vom 26. Juni“ griff Mao das Gesundheitsministerium scharf an, das nur den „städtischen Herren“ und nicht den breiten Bauernmassen dienen würde. Zur medizinischen Ausbildung sollten nicht nur Absolventen der Mittel- oder Oberschulen zugelassen werden. In diesem Jahr schickte die Regierung über 150.000 städtische Ärzte und medizinisches Personal auf das Land, die in Schnellkursen über 200.000 „medizinische Arbeiter“ als Hilfskräfte ausbildeten. 1968 startete die Regierung das Programm für die Ausbildung sogenannter „Barfußärzte“. Der Name entstand, weil einige von ihnen ohne Schuhe in bewässerte Reisfelder gingen, um Bauern bei der Arbeit zu behandeln. Im Unterschied zu den Ärzten in Kreiskrankenhäusern waren die „Barfußärzte“ Mitglieder der Brigaden der Volkskommunen und wurden wie Bauern in Arbeitspunkten bezahlt. Die Trainingszeit variierte von einigen Wochen bis hin zu einigen Monaten. Dann folgte das Lernen durch Praxis.
Unter den „Barfußärzten“ befanden sich sowohl traditionelle Heilpraktiker als auch auf das Land verschickte städtische „gebildete Jugendliche“, die einen Mittelschulabschluss besaßen. Insgesamt ließ die Regierung während der Kulturrevolution (1966-76) 16 Millionen „gebildete Jugendliche“ auf das Land schicken. Sie konnten assistieren, zum Beispiel bei Impfkampagnen, Statistiken erstellen oder die Buchhaltung übernehmen. Auch viele Frauen wurden ausgebildet, sie hatten einen leichteren Zugang zu den Häusern der Bauern als Männer.
In offiziellen Darstellungen liefen die „Barfußärzte“ mit einem Koffer über die Dörfer, in denen sowohl chinesische Heilkräuter als auch Tabletten und Spritzen für Injektionen vorhanden waren. Die „Barfußärzte“ sollten vor allem präventiv informieren, einfache Behandlungen vornehmen und auch selbst an körperlicher Arbeit auf den Feldern teilnehmen. Tatsächlich aber haben die „Barfußärzte“ dazu beigetragen, auf Dörfern „westliche Medizin“ durchzusetzen, da der Staat Anfang der frühen 1970er in der Lage war, Medikamente relativ kostengünstig zu produzieren. Gerade auf Grund ihrer kurzen Ausbildung schien es vielen „Barfußärzten“ einfacher, Tabletten zu verschreiben, als komplizierte Rezepte der chinesischen Kräutermedizin anzufertigen. Auch bei den Bauern nahm die Popularität der chinesischen Heilmethoden in Folge ab.
Gesundheitsdiplomatie im Globalen Süden
„The feelings of friendship between the peoples of China and Africa are deep“, 1972; Quelle: chinaposters.net
Auf globaler Ebenen propagierte die Volksrepublik China nach 1968 das Modell der „Barfußärzte“ als dezentrale, lokal verankerte, auf Prävention fokussierte und kostengünstige Lösung der Gesundheitsversorgung für Entwicklungsländer. Seit dem Bruch mit der Sowjetunion um 1960 versuchte die Regierung, vor allem unter den neuen unabhängigen Staaten auf dem afrikanischen Kontinent Verbündete zu gewinnen. Auf Propagandaplakaten machten chinesische „Barfußärzte“ afrikanische Kinder glücklich. Zwischen 1963 und 1989 schickte China medizinische Teams in über 40 afrikanische Länder. Bei der medizinischen Entwicklungszusammenarbeit konkurrierte der maoistische „Barfußarzt“ mit Modellen aus den USA und sozialistischen Ländern. Im sozialistischen Sansibar zum Beispiel hielten Politiker in den 1960ern den chinesischen Ansatz für geeignet, um mit wenig Aufwand die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern. Für ein konkurrierendes Krankenhausprojekt der DDR fehlten hingegen langfristig technische Wartungsmöglichkeiten und qualifiziertes Personal.
Nach der Annäherung der Volksrepublik an die USA ab 1971 lud die Regierung westliche Ärzte nach China ein. Einige ließen sich für das chinesische Modell begeistern. 1975 produzierte die Behörde der Vereinigten Staaten für internationale Entwicklung sogar den Dokumentarfilm „The Barfoot Doctors of Rural China“, der gemäß der offiziellen chinesischen Darstellung das ländliche Gesundheitssystem feierte. Amerikanische Ärzte, die China besucht hatten, halfen sogar, das chinesische Modell in der WHO als Vorbild für die Entwicklungsländer zu propagieren. Nachdem die Volksrepublik in der UNO 1971 die Republik China (Taiwan) ablösen konnte, wurde sie 1973 auch Mitglied der WHO. Die WHO-Konferenz in Alma Ata 1978 beschloss eine Resolution zur „primären Gesundheitsversorgung“, die Prävention, Aufklärung und Grundversorgung in den Vordergrund stellte und bis zum Jahr 2000 „Gesundheit für alle“ in den Entwicklungsländern verwirklichen sollte. Auch wenn die Resolution vom chinesischen Modell mitinspiriert war, bemühte sich das Gastgeberland Sowjetunion im Rahmen der Konferenz die eigenen „Errungenschaften“ im ländlichen Kasachstan zu demonstrieren.
Doch nicht alle Aspekte des maoistischen Modells waren auf andere Entwicklungsländer übertragbar. Vielen Staaten fehlten die Kapazität oder der Wille, Teile der städtischen Ärzteschaft oder Millionen „gebildeter Jugendlicher“ zwangsweise auf das Land zu schicken sowie die Mobilität der Bevölkerung zu reglementieren. Diese Maßnahmen waren im maoistischen China jedoch der autoritäre Rahmen für das Programm der „Barfußärzte“.
Insgesamt betrachtet war die maoistische Gesundheitspolitik in China erfolgreich, wenn man den Ausgangspunkt zur Gründung der Volksrepublik 1949 zum Vergleich heranzieht. Zwischen 1953 und 1976 fiel die Säuglingssterblichkeit von 128 auf 61 pro Tausend. Die durchschnittliche Lebenserwartung stieg im gleichen Zeitraum von 40 auf 64 Jahre. Durch regionale Disparitäten bei der wirtschaftlichen Entwicklung ist jedoch anzunehmen, dass die Lebenserwartung an der Ostküste Mitte der 1970er um zehn Jahre länger war als in den armen Provinzen im Westen. Bei den häufigen Todesursachen hatte China innerhalb von nur 30 Jahren eine Transformation von infektiösen zu chronischen Krankheiten durchlaufen, obwohl es vom ökonomischen Entwicklungsstand noch ein Land der „Dritten Welt“ war.
Epidemien und der Wiederaufbau der ländlichen Gesundheitsversorgung
Nur wenige Jahre nach den Erfolgen in der Gesundheitsdiplomatie der 1970er rückte China selbst vom maoistischen Modell ab. Mit der Dekollektivierung der Landwirtschaft unter Führung von Deng Xiaoping wurden Anfang der 1980er die Volkskommunen aufgelöst. Damit brach auch die kollektive Gesundheitsversorgung zusammen, deren Finanzierung von den Kommunen abhing. Die Regierung beschloss, dass „Barfußärzte“ als „Dorfärzte“ nur weiter praktizieren durften, wenn sie eine Prüfung bestanden. Viele verließen die Dörfer oder machten sich als private Ärzte selbständig. Während die Landbevölkerung ihre Krankenversicherung verlor, mussten „Dorfärzte“ versuchen, vor allem über die Verschreibung von Medikamenten ihre Einkommen aufzubessern. Regierung und Ärzte gaben den präventiven Ansatz der Mao-Ära auf. Der rasante wirtschaftliche Aufschwung besserte zunächst ländliche Einkommen, das Ernährungsniveau und das Angebot von Medikamenten auf dem Markt. In den Städten ließ die Regierung in der Hochphase des „Neoliberalismus“ der 1990er das Gesundheitswesen kommerzialisieren und teilprivatisieren. Eine schwere Krankheit konnte nun den Ruin einer Familie bedeuten. Öffentliche Gesundheitsversorgung stand nicht im Zentrum der Aufmerksamkeit, sondern die Entwicklung der Wirtschaft, die unter der Führung von Deng zum „Kardinalprinzip“ erklärt wurde.
Erst nach der ländlichen HIV/Aids-Epidemie in Nordchina und SARS-Krise 2002/2003 war die Regierung unter Hu Jintao bereit, größere Summen in den Wiederaufbau einer kollektiven Gesundheitsversorgung auf dem Land zu investieren. Auch „Dorfärzte“ sollten durch diverse Programme wieder aufgewertet und teilfinanziert werden.
Nach offiziellen Angaben besitzt heute über 95 Prozent der Chinesen eine Krankenversicherung. Allerdings gibt es weiterhin für Stadt- und Land unterschiedliche und nicht kompatible Systeme der Kostenerstattung. Behandlungskosten werden ohnehin nur teilweise erstattet. Die regionalen Unterschiede im Niveau der Gesundheitsversorgung sind so groß, dass viele Menschen bei komplizierten Krankheiten in die Megastädte fahren. Dort reihen sie sich in die Schlangen vor den „Elitekrankenhäusern“ ein, auch wenn sie die Behandlung selbst bezahlen müssen. Die große Disparität zwischen der städtischen und ländlichen Versorgung, die Mao schon 1965 kritisierte, wurde bis heute nicht überwunden.